昆仑健康保险一个理赔员的仁心仁术

因势利导地加以改进。我们本来就要进行这些改革 昆仑健康保险一个理赔员的“仁心仁术”

如果回到14年前,学医出身的张胜武一定不会想到,有一天会沉浸保险理赔的审核理算、调查取证、案件数据分析之中,与各种正常或非正常的理赔案件过招,与昆仑健康保险公司理赔团队一道还事实以真相。

随着前不久一起多家保险公司投保,伤害未成年人的重大保险诈骗案件的破获,昆仑健康业务管理部理赔人员张胜武又一次凭借自己的专业和坚持,避免了犯罪嫌疑人对被保险人的再次伤害,也为公司挽回了100万元的损失,为同业挽回了400多万元的损失。从业14年来,张胜武不知经历过多少个这样扣人心弦的理赔案件,用他自己的话说,“有些时候真的和警匪剧差不多”。

2015年,一位投保人在昆仑健康给自己的儿子投保了一款重大疾病保险。刚过观察期,被保险人就被确诊为极重度感音神经性耳聋,并于年底两次入院植入人工耳蜗。收到理赔申请后,当地分公司觉得事有蹊跷,但始终找不到头绪。在距离法定理赔时效还有3天的时候,张胜武受公司的委托赶到了保险事故所在地。

凭借专业的医学背景和多年的理赔经验,他发现被保险人其实在投保前已经失聪,并取得了确凿的证据。此时,距离最后的理赔时效只有1天。也就是说

,如果错过这一天,即便掌握了故意未告知的证据,这笔理赔款也不得不支付了,为公司挽回了50万元的损失。

“如果理赔人员能在天理、国法、人情间做出合适的理赔结论,被保险人能在合理的范围内获得补偿,保险公司也能在得到保费的同时对社会有所回馈,在双方之间实现一种相对平衡,这样的工作才真的是一个有温度、有人性的职业。”张胜武说。

曾经5年的医学专业学习,给了他从事人身险理赔工作的底气。“寿险也好,健康险也好,都是以人的身体为标的的,所以具备医学专业知识,是对理赔案件定性定量的基础。”与此同时,还有不断积累的理赔经验和法律常识。每一个理赔案件都有自己的特点,虽然不能“以一敌百”,但还是有一些规律可循的。

比如各种理赔材料的时间先后顺序是不是符合常理、疾病治疗过程是不是符合诊疗原则、理赔材料是否与保险事故过程相互印证、案件结论是否能经得起法律检验等。更系统性的包括对于一氧化碳中毒、高坠案件、溺水案件等同类型事故,在理赔查勘中需要注意哪几个关键点等。“大学里虽然有保险专业,但是不会教理赔的专业知识,这些还是要靠工作经验一步一步总结出来的。”张胜武说。

和工作经验一起积累起来的,还有张胜武对于理赔工作的感悟。他记得刚入行的时候曾经历过一个在他脑海中始终挥之不去的理赔案件。被保险人是家里的顶梁柱,因为脑出血后遗症失去了基本的劳动能力,只能在床上休养。因为没有人打理,晾晒在院子里的豆子散发出发霉的味道。在张胜武和同事检查了被保险人身体的情况后,确定他并没有达到相应的理赔标准。被保险人的妻子可能是感觉到了什么,眼泪止不住的留下来。临出门的时候,张胜武将自己兜里的200元钱,塞给了她。

“如果换做是现在,我想我会考虑通融一部分保险金给他。”张胜武说,但是多年的经验也告诉他,一旦遇到这种情况,被保险人肯定会带着对保险公司的怨气和不解选择退保,用退还的保费治病。这无论对于被保险人还是保险公司都是最不愿意看到的结果。

作为一个学医出身的人,每天接触的人或伤或残或死亡,却不能从医者的角色来帮助他们,这让张胜武的内心很挣扎。但是现在能从理赔的角度给他们一些帮助,保护被保险人的合法权益,在风险发生时雪中送炭,这又给了张胜武一丝心理慰藉。当然,对于那些恶意骗保的行为,也会通过自己的经验还原事实真相,从而维护保险行业的尊严。